舉例如下?lián)p傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ：

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)格式

申請(qǐng)人：萬(wàn)××損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ，男，19××年××月××日生，漢族

現(xiàn)住上海市浦東新區(qū)××路××號(hào)

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1. 申請(qǐng)貴院對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

2. 申請(qǐng)貴院對(duì)申請(qǐng)人休息期限、營(yíng)養(yǎng)期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

被告A公司因安裝彩鋁門窗項(xiàng)目發(fā)包給被告上海南匯B公司。被告上海南匯B 公司雇傭原告萬(wàn)××于2015年2月14日到浦東大道××號(hào)被告A公司處安裝彩鋁門窗。由于兩被告未能提供相應(yīng)損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) 的安全作業(yè)設(shè)施，原告于當(dāng)日上午在施工過(guò)程中不慎摔下。經(jīng)東方醫(yī)院搶救和診斷，原告多處摔傷：①L2椎體骨折;②右脛骨平臺(tái)骨折;③右跟骨骨折。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) 的傷殘等級(jí)、休息期限、營(yíng)養(yǎng)期限、護(hù)理期限進(jìn)行司法鑒定。

此 致

申請(qǐng)人：

日期：2016年12月13日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)：首先寫(xiě)明申請(qǐng)人信息和申請(qǐng)鑒定的部位及申請(qǐng)鑒定的請(qǐng)求損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ，然后對(duì)傷殘的過(guò)程進(jìn)行描述以方便進(jìn)行鑒定。最后要積極配合鑒定機(jī)關(guān)進(jìn)行鑒定，不能為損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) 了鑒定有利于自己而做虛假陳述。

【法律依據(jù)】

《民事訴訟法》第七十六條

當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門性問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ；協(xié)商不成的，由人民法院指定。

當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)專門性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托具備資格的鑒定人進(jìn)行鑒定。

第七十七條

鑒定人有權(quán)了解進(jìn)行鑒定所需要的案件材料，必要時(shí)可以詢問(wèn)當(dāng)事人、證人。鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面鑒定意見(jiàn)，在鑒定書(shū)上簽名或者蓋章。

既有損傷又有疾病損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ，后果完全由損傷所造成，疾病未起作用，損傷與后果之間有必然損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) 的因果關(guān)系，為100%。

既有損傷又有疾病，后果主要由操作所造成，疾病只起輔助作用，則損傷與后果之間有直接因果關(guān)系，為70~90%。

既有損傷又有疾病，兩者單獨(dú)存在都不能造成目前的后果，或者在造成目前后果的作用上同等重要，難分主次，則損傷

與目前后果之間系界限型因果關(guān)系，為40~60%。

既有損傷又有疾病，損傷是誘發(fā)或加重因素，即損傷比較輕微，對(duì)人體沒(méi)有大的危害，但能誘發(fā)或促進(jìn)疾病的發(fā)作，則

損傷與目前后果之間系間接因果關(guān)系，為10~30%。

既有損傷又有疾病，若后果完全由疾病所致，則損傷與后果之間無(wú)因果關(guān)系，為0%概念

是指在有外傷、疾病(包括老化和體質(zhì)差異)等因素共同作用于人體，損害了人體健康的事件中，損傷在人身死亡、傷殘、后遺癥的發(fā)生上所起作用的比例關(guān)系。

法律依據(jù):

《道路交通事故處理程序規(guī)定》 第五十四條 鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)完成檢驗(yàn)、鑒定，并出具書(shū)面檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定意見(jiàn)，由鑒定人簽名，鑒定意見(jiàn)還應(yīng)當(dāng)加蓋機(jī)構(gòu)印章。檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)載明以下事項(xiàng)損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ：

(一)委托人;

(二)委托日期和事項(xiàng);

(三)提交的相關(guān)材料;

(四)檢驗(yàn)、鑒定的時(shí)間;

(五)依據(jù)和結(jié)論性意見(jiàn)，通過(guò)分析得出結(jié)論性意見(jiàn)的，應(yīng)當(dāng)有分析證明過(guò)程。

檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)附有鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人的資質(zhì)證明或者其他證明文件。

交通事故做傷殘鑒定一般需要損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ：1、入院記錄損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ；2、出院記錄損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ；3、出院小結(jié)；4、病歷本；5、診斷證明書(shū)；6、損傷初期和治療終結(jié)后的X片、CT及診斷報(bào)告；7、交通事故認(rèn)定書(shū)；8、交通事故傷者身份證或戶口本。

按照損傷在疾病中損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) 的原因力大小，分為完全作用、主要作用、相等作用、次要作用、輕微作用和沒(méi)有作用六個(gè)等級(jí)

一、判定等級(jí)

1、沒(méi)有作用(無(wú)，缺乏，微不足道) 0%—4%

2、輕微作用(略有一點(diǎn)，很低) 5%—15%

3、次要作用(一般) 16%—44%

4、相等作用(大致相同) 45%—55%

5、主要作用(很高，非常) 46%—95%

6、完全作用(全部) 96%—100%

二、損傷與疾病判定

1、既有外傷，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即損傷與疾病之間不存在因果關(guān)系，外傷參與程度為0%

2、既有外傷，又有疾病，若損傷與疾病存在間接因果關(guān)系，外傷為輕微因素，外傷參與度為5%~15%

3、既有外傷，又有疾病，若損傷與疾病系間接因果關(guān)系，外傷為次要因素，外傷參與程度為16%~44%

4、既有外傷，又有疾病，若疾病與外傷兩者獨(dú)自存在均不能造成目前損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) 的后果，為兩者兼而有之，作用基本相等，損傷與疾病之間存共同因果關(guān)系，，損傷與疾病為相等作用，損傷參與程度為46%~95%

5、損傷與疾病存在直接因果關(guān)系，單純損傷引起的疾病，損傷參與程度為96%~ 100%

擴(kuò)展資料損傷參與度鑒定申請(qǐng)書(shū) ：

傷殘鑒定參與度是用來(lái)確定交通事故中不良后果與事故關(guān)系的個(gè)指標(biāo)

一、傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)

1、《人體輕微傷的鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（1996年7月25日公安部發(fā)布，1997年1月1日實(shí)施）

2、《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（1990年6月20日最高法、最高檢 公安部 司法部發(fā)布，1990年7月1日起實(shí)施）

3、《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（1990年3月29日司法部 最高法、最高檢 公安部發(fā)布，1990年7月1日實(shí)施）

4、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（公安部發(fā)布，2002年12月1日實(shí)施）

5、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2002年7月31日衛(wèi)生部發(fā)布，2002年9月1日實(shí)施）

6、《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) GB/T 15499－1995）

7、《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T 16180-2006國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局2006年5月1日實(shí)施）

8、《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（2002年4月5日勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布，同日實(shí)施）

9、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（司法部發(fā)布，2014年1月1日實(shí)施）

10、《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（最高人民法院制定，自2005年1月1日起實(shí)施該鑒定標(biāo)準(zhǔn)）

11、《軍人殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（民政部勞動(dòng)和社會(huì)保障部 衛(wèi)生部解放軍總后勤部發(fā)布）

12、《殘疾人實(shí)用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試用）》（中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)發(fā)布）

參考資料來(lái)源：百度百科—傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考資料來(lái)源：百度百科—傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)

參考資料來(lái)源：百度百科—參與度